池政辦〔2022〕6號(hào)

 

各縣、區(qū)人民政府，江南新興產(chǎn)業(yè)集中區(qū)、九華山風(fēng)景區(qū)、開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)，市政府各部門(mén)、各直屬機(jī)構(gòu)：

經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將《池州市健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度若干舉措》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

                

 

 

 

 

 

 

 2022年7月13日

（此件公開(kāi)發(fā)布）

池州市健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度若干舉措

    為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕42號(hào)）、《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)安徽省健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度若干舉措的通知》（皖政辦〔2022〕6號(hào)）精神，建立健全防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制，強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助（以下簡(jiǎn)稱(chēng)三重制度）綜合保障，實(shí)事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn)，防范因病致貧返貧，促進(jìn)共同富裕，結(jié)合我市實(shí)際，制定如下舉措。

一、科學(xué)確定救助對(duì)象范圍

    （一）分類(lèi)確定救助對(duì)象。醫(yī)療救助適用于醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，包括民政部門(mén)認(rèn)定的特困人員、低保對(duì)象、低保邊緣家庭成員，（牽頭單位：市民政局；配合單位：市醫(yī)療保障局，各縣區(qū)政府，九華山風(fēng)景區(qū)管委會(huì)）鄉(xiāng)村振興部門(mén)認(rèn)定的返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象（脫貧不穩(wěn)定和納入相關(guān)部門(mén)農(nóng)村低收入人口監(jiān)測(cè)范圍的人口），（牽頭單位：市鄉(xiāng)村振興局；配合單位：市民政局，市醫(yī)療保障局，各縣區(qū)政府，九華山風(fēng)景區(qū)管委會(huì)）以及雖不符合特困人員、低保對(duì)象或低保邊緣家庭認(rèn)定條件，但因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者（以下簡(jiǎn)稱(chēng)因病致貧重病患者）等。（牽頭單位：市民政局；配合單位：市醫(yī)療保障局，各縣區(qū)政府，九華山風(fēng)景區(qū)管委會(huì)）縣級(jí)以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員，由認(rèn)定部門(mén)根據(jù)職責(zé)按上述救助對(duì)象類(lèi)別給予相應(yīng)救助。（牽頭單位：各縣區(qū)政府，九華山風(fēng)景區(qū)管委會(huì)）

    （二）明確因病致貧認(rèn)定條件。將《池州市低收入人口認(rèn)定及救助暫行辦法》規(guī)定的支出型困難家庭中，因病導(dǎo)致剛性支出較大或收入大幅縮減，出現(xiàn)家庭人均年收入低于上年度戶(hù)籍所在地居民人均可支配收入，且家庭人均年收入在扣減認(rèn)定的因病剛性支出后低于戶(hù)籍所在地年最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)家庭財(cái)產(chǎn)狀況符合相關(guān)規(guī)定的人員，納入因病致貧重病患者管理。具體認(rèn)定條件由市民政部門(mén)會(huì)同醫(yī)療保障、鄉(xiāng)村振興等相關(guān)部門(mén)確定。（牽頭單位：市民政局；配合單位：市醫(yī)療保障局、市鄉(xiāng)村振興局，各縣區(qū)政府，九華山風(fēng)景區(qū)管委會(huì)）

    （三）及時(shí)監(jiān)測(cè)識(shí)別困難群眾。分類(lèi)健全因病致貧和因病返貧雙預(yù)警機(jī)制，對(duì)經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后個(gè)人年度醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的低保邊緣家庭成員、防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象等，參照上年全省居民人均可支配收入的50%左右設(shè)定監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)穩(wěn)定脫貧人口、普通參保人員等，參照上年全省居民人均可支配收入設(shè)定監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保部門(mén)及時(shí)將達(dá)到監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)的人員信息推送民政、鄉(xiāng)村振興等部門(mén)，符合條件的納入醫(yī)療救助或其它社會(huì)救助范圍。（牽頭單位：市醫(yī)療保障局；配合單位：市民政局、市鄉(xiāng)村振興局，各縣區(qū)政府，九華山風(fēng)景區(qū)管委會(huì)）

二、發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)主體保障功能

（四）規(guī)范分類(lèi)參保資助政策。全面落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助政策，對(duì)困難群眾參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)給予分類(lèi)資助。特困人員給予全額資助，低保對(duì)象給予90%定額資助，返貧致貧人口在過(guò)渡期內(nèi)給予80%定額資助，防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象在過(guò)渡期內(nèi)給予50%定額資助。困難群眾具有多重特殊身份屬性的按就高不就低的原則享受參保資助，不得重復(fù)資助。已參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，進(jìn)入保障年度后新認(rèn)定為救助對(duì)象的不再追補(bǔ)資助。（牽頭單位：市醫(yī)療保障局；配合單位：市民政局、市鄉(xiāng)村振興局，各縣區(qū)政府，九華山風(fēng)景區(qū)管委會(huì)）

    （五）促進(jìn)三重制度互補(bǔ)銜接。推進(jìn)全民參保計(jì)劃，用人單位及其職工和城鄉(xiāng)居民依法依規(guī)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按規(guī)定享有三重制度保障權(quán)益。堅(jiān)持基本醫(yī)保主體保障功能，對(duì)所有參保人員實(shí)施公平普惠保障。增強(qiáng)大病保險(xiǎn)補(bǔ)充保障功能，在全面落實(shí)普惠待遇政策基礎(chǔ)上，對(duì)特困人員、低保對(duì)象等實(shí)行傾斜支付，較普通參保人員起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%、報(bào)銷(xiāo)比例提高5個(gè)百分點(diǎn)、取消封頂線。按照“先保險(xiǎn)后救助”原則，對(duì)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后，個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的救助對(duì)象,由困難身份認(rèn)定地醫(yī)保部門(mén)按規(guī)定實(shí)施醫(yī)療救助。（牽頭單位：市醫(yī)療保障局；配合單位：市民政局、市鄉(xiāng)村振興局，各縣區(qū)政府，九華山風(fēng)景區(qū)管委會(huì)）

三、完善分類(lèi)救助托底保障作用

（六）明確救助費(fèi)用保障范圍。救助費(fèi)用主要覆蓋救助對(duì)象一個(gè)年度內(nèi)，在參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或按規(guī)定轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)發(fā)生的住院費(fèi)用及慢性病、特殊病門(mén)診費(fèi)用，未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對(duì)象所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目，與基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)支付范圍有效銜接。基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以下的政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用按規(guī)定納入救助保障。妥善解決救助對(duì)象政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療需求，除國(guó)家和省另有明確規(guī)定外，各地不得自行制定或用變通的方法擅自擴(kuò)大醫(yī)療救助費(fèi)用保障范圍。（牽頭單位：市醫(yī)療保障局；配合單位：市衛(wèi)生健康委，各縣區(qū)政府，九華山風(fēng)景區(qū)管委會(huì)）

  （七）合理確定基本救助水平。按救助對(duì)象家庭困難情況，分類(lèi)設(shè)定年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)起付標(biāo)準(zhǔn)）、救助比例。特困人員、低保對(duì)象醫(yī)療救助不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，返貧致貧人口起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元（上年全省城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的5%左右），防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象和低保邊緣家庭成員為起付標(biāo)準(zhǔn)3000元（全省上年居民人均可支配收入的10%），因病致貧重病患者起付標(biāo)  為10000元（全省上年居民人均可支配收入的30%）確定，由市醫(yī)療保障部門(mén)會(huì)同市財(cái)政等部門(mén)根據(jù)全省人均可支配收入動(dòng)態(tài)調(diào)整。特困人員救助比例為90%，低保對(duì)象救助比例為75%；在起付標(biāo)準(zhǔn)以上，返貧致貧人口救助比例為70%，防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象和低保邊緣家庭成員救助比例為60%，因病致貧重病患者救助比例為50%。加強(qiáng)門(mén)診慢性病、特殊病救助保障，門(mén)診和住院救助共用年度救助限額，年度救助限額為5萬(wàn)元。（牽頭單位：市醫(yī)療保障局；配合單位：市財(cái)政局、市民政局、各縣區(qū)政府，九華山風(fēng)景區(qū)管委會(huì)）

   （八）統(tǒng)籌完善傾斜救助措施。對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對(duì)象，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)超過(guò)10000元以上的部分，給予傾斜救助，救助比例為50%，年度救助限額為5萬(wàn)元。（牽頭單位：市醫(yī)療保障局；配合單位：各縣區(qū)政府，九華山風(fēng)景區(qū)管委會(huì)）通過(guò)明確診療方案、規(guī)范診療等措施降低醫(yī)療成本，合理控制困難群眾政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用比例。（牽頭單位：市衛(wèi)生健康委；配合單位：各縣區(qū)政府，九華山風(fēng)景區(qū)管委會(huì)）

   （九）暢通依申請(qǐng)救助渠道。全面建立依申請(qǐng)救助機(jī)制，按照戶(hù)申請(qǐng)、村（社區(qū)）評(píng)議、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）審核、縣級(jí)醫(yī)保與民政、鄉(xiāng)村振興等部門(mén)聯(lián)合確定的程序，對(duì)因病致貧重病患者在身份認(rèn)定前當(dāng)年內(nèi)個(gè)人自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予相應(yīng)救助。年度內(nèi)動(dòng)態(tài)新增加的救助對(duì)象在身份認(rèn)定前當(dāng)年內(nèi)個(gè)人自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用可依申請(qǐng)追溯給予相應(yīng)救助。因個(gè)人原因未參加基本醫(yī)保的原則上不納入醫(yī)療救助范圍。（牽頭單位：各縣區(qū)政府，九華山風(fēng)景區(qū)管委會(huì)）

四、拓寬社會(huì)綜合救助渠道

   （十）發(fā)展壯大慈善救助。推動(dòng)建立社區(qū)（村）慈善基金，鼓勵(lì)將大病救助作為協(xié)議重要內(nèi)容，探索實(shí)施人人參與、互助共濟(jì)的大病慈善救助模式。鼓勵(lì)慈善組織和其他社會(huì)組織以困難群眾醫(yī)療需求為導(dǎo)向，優(yōu)先設(shè)立醫(yī)療費(fèi)用高、社會(huì)影響大、診療路徑明確的大病救助項(xiàng)目和困難家庭符合規(guī)定的異地就醫(yī)交通等補(bǔ)貼項(xiàng)目，發(fā)揮補(bǔ)充救助和補(bǔ)缺救助作用。建立社會(huì)救助信息與本地慈善資源雙向推送工作機(jī)制，促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)公開(kāi)募捐信息平臺(tái)建設(shè)和平臺(tái)間慈善資源共享，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)個(gè)人大病求助平臺(tái)信息發(fā)布，推行陽(yáng)光救助。支持醫(yī)療救助領(lǐng)域社會(huì)工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展，探索制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)社會(huì)工作服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，豐富救助服務(wù)內(nèi)容，提升服務(wù)品質(zhì)。根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和各方承受能力，探索建立罕見(jiàn)病用藥保障機(jī)制，整合醫(yī)療保障、社會(huì)救助、慈善幫扶和商業(yè)保險(xiǎn)等資源，實(shí)施綜合保障。建立慈善參與激勵(lì)機(jī)制，落實(shí)相應(yīng)稅收優(yōu)惠、費(fèi)用減免等政策。（牽頭單位：市民政局；配合單位：市醫(yī)療保障局、市稅務(wù)局、池州銀保監(jiān)分局，各縣區(qū)政府，九華山風(fēng)景區(qū)管委會(huì)）

  （十一）鼓勵(lì)醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。擴(kuò)大職工醫(yī)療互助覆蓋面。（牽頭單位：市總工會(huì)；配合單位：各縣區(qū)政府，九華山風(fēng)景區(qū)管委會(huì)）規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)互助，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控，引導(dǎo)醫(yī)療互助健康發(fā)展。支持商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，滿(mǎn)足基本醫(yī)療保障以外的保障需求。引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步完善健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給，將更多醫(yī)保目錄外合理醫(yī)療費(fèi)用科學(xué)納入健康保險(xiǎn)保障范圍，提高重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保障水平。各地可根據(jù)實(shí)際，開(kāi)展與基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)相銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)，在產(chǎn)品定價(jià)、賠付條件、保障范圍等方面對(duì)困難群眾適當(dāng)傾斜，逐步實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式結(jié)算”。（牽頭單位：池州銀保監(jiān)分局；配合單位：市醫(yī)療保障局，各縣區(qū)政府，九華山風(fēng)景區(qū)管委會(huì)）

五、規(guī)范三重保障服務(wù)管理

  （十二）提升公共服務(wù)水平。建立健全救助對(duì)象信息動(dòng)管理機(jī)制，各地民政部門(mén)、鄉(xiāng)村振興部門(mén)認(rèn)定的救助對(duì)象，統(tǒng)一交由民政部門(mén)完成重合身份核查、分類(lèi)標(biāo)識(shí)確認(rèn)后，及時(shí)向醫(yī)保部門(mén)推送，醫(yī)保部門(mén)根據(jù)救助對(duì)象身份分類(lèi)落實(shí)資助參保、醫(yī)療救助待遇。細(xì)化醫(yī)療救助服務(wù)事項(xiàng)清單和經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程，依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，對(duì)已認(rèn)定為特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象和低保邊緣家庭成員的，實(shí)行基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助業(yè)務(wù)“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理、“一單制”結(jié)算。動(dòng)員基層干部，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，做好政策宣傳和救助申請(qǐng)委托代辦等，及時(shí)主動(dòng)幫助困難群眾。依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會(huì)救助服務(wù)窗口，做好困難群眾醫(yī)療救助申請(qǐng)受理、分辦轉(zhuǎn)辦及結(jié)果反饋，確保符合條件的城鄉(xiāng)困難群眾能及時(shí)得到醫(yī)療救助。（牽頭單位：市醫(yī)療保障局、市民政局、市鄉(xiāng)村振興局；配合單位：各縣區(qū)政府，九華山風(fēng)景區(qū)管委會(huì)）

    （十三）加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理。積極推行分級(jí)診療，引導(dǎo)救助對(duì)象首先到基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，規(guī)范轉(zhuǎn)診，促進(jìn)合理就醫(yī)。按照安全有效、經(jīng)濟(jì)適宜、救助基本的原則，引導(dǎo)醫(yī)療救助對(duì)象和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項(xiàng)目，嚴(yán)控不合理費(fèi)用支出。經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的特困人員、低保對(duì)象、防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，實(shí)行“先診療后付費(fèi)”，全面免除其住院押金。（牽頭單位：市衛(wèi)生健康委；配合單位：市醫(yī)療保障局，各縣區(qū)政府，九華山風(fēng)景區(qū)管委會(huì)）

   （十四）嚴(yán)格救助基金監(jiān)管。加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助基金運(yùn)行分析，強(qiáng)化基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管控。加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用管控主體責(zé)任。加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助基金監(jiān)管，大力查處定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)違法行為，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，確保基金安全高效、合理使用。（牽頭單位：市醫(yī)療保障局；配合單位：市公安局、市財(cái)政局、市衛(wèi)生健康委、市市場(chǎng)監(jiān)管局，各縣區(qū)政府，九華山風(fēng)景區(qū)管委會(huì)）

六、強(qiáng)化組織保障

  （十五）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。強(qiáng)化黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門(mén)協(xié)同、社會(huì)參與的重特大疾病保障工作機(jī)制，將困難群眾重特大疾病醫(yī)療保障政策落實(shí)情況作為加強(qiáng)和改善民生的重要指標(biāo)，納入醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展目標(biāo)管理績(jī)效評(píng)價(jià)和醫(yī)療救助工作績(jī)效評(píng)價(jià)，強(qiáng)化監(jiān)督檢查，確保政策落地見(jiàn)效，制度更可持續(xù)，群眾得到實(shí)惠。

  （十六）加強(qiáng)投入保障。落實(shí)醫(yī)療救助投入保障責(zé)任，合理安排醫(yī)療救助財(cái)政投入規(guī)模。拓寬籌資渠道，動(dòng)員社會(huì)力量，通過(guò)慈善和社會(huì)捐助等多渠道籌集資金。促進(jìn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，提高救助資金使用效率。加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理。

  （十七）加強(qiáng)服務(wù)引導(dǎo)。根據(jù)醫(yī)療保障公共服務(wù)需求，加強(qiáng)醫(yī)療保障經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)，積極引入社會(huì)力量參與經(jīng)辦服務(wù)，推動(dòng)醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。加強(qiáng)政策宣傳解讀，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，妥善處理風(fēng)險(xiǎn)隱患。